Este texto és un borrador para el capítulo del libro Bioética y Pediatria (La inmigración y su repercusión sanitaria: minorías étnicas, exclusión social y nuevas enfermedades. En Bioética y Pediatría, Manuel de los Reyes y Marta Sánchez Jacob eds.. SPMYCM. Ergon Edit. Madrid, 2010 pp: 311-321 (ISBN 978-84-8473-859-6). La parte final sobre las religiones fue eliminado por los editores.
Si lo publico aquí es para que sirva como referencia para publicaciones futuras. Han pasado quince años y el fenómeno migratorio sigue en la primera plana de las noticias y de los discursos políticos en Catalunya (ver las entradas I a V sobre "Migracions" publicadas aquí estos meses pasados). Como entrada de blog resulta un poco larga (20 páginas) pero no sé otra forma de publicarlo.
La inmigración y su repercusión sanitaria:
minorías étnicas, exclusión social y nuevas enfermedades.
La emigración no es un problema.
Es un acontecimiento (histórico, demográfico, social, etc)
El racismo es un problema.
Y no podemos dejar que se convierta en un acontecimiento.
No sería descabellado iniciar este tema con la afirmación rotunda que, desde el punto de vista de la ética, la atención a los inmigrantes debe ser idéntica a la que se presta a los ciudadanos autóctonos y, con ello, saldar la cuestión.
La realidad nos enseña sin embargo, que la existencia de diferencias es notable y que esas diferencias merecen consideración, descripción, comentario y, en cualquier caso, tratamiento adecuado.
Se puede reunir todas las diferencias en lo que es la diversidad y lo que se precisa para su correcto manejo.
El fenómeno social más significativo en este siglo recién estrenado, la inmigración por motivos económicos hacia nuestro país, es quizá el reto más importante para los servicios asistenciales sociales y sanitarios. En un contexto que en Europa tiene ya una larga historia, España ha pasado, en sólo 10 años, de ser un país con un claro histórico emisor de emigrantes a ser un país receptor. El saldo migratorio neto se ha saldado en 2004: igual número de emigrantes que de inmigrantes.
Este fenómeno ha producido importantes cambios en la composición de la población, más intensos en algunas zonas del país y menos en otras, cambios poblacionales que comportan un nuevo reto para toda la sociedad pero, de manera muy concreta, para los servicios asistenciales. En parte por el incremento de población a asistir y en parte por las peculiaridades de esta nueva población.
La emigración es un fenómeno que se viene produciendo desde el inicio de la humanidad y notablemente variable. La conocida teoría de la salida de África (“out of Africa”) explica la expansión de la humanidad a partir de los primeros homínidos de origen africano a través del istmo palestino por todo el mundo. Las migraciones llevaron a pueblos asiáticos a América en la Prehistoria, a invasores a Europa, a aventureros y conquistadores otra vez a América, esclavos desde África y muchos otros más. A la Península Ibérica han venido, íberos, celtas, fenicios, griegos, cartagineses, romanos, suevos, vándalos, alanos, godos, menos godos, bizantinos, judíos, árabes, almohades, almorávides, benimerines, flamencos, italianos… hasta japoneses que poblaron los alrededores de Sevilla en el siglo XVII. Todos somos hijos de emigrantes.
Los movimientos migratorios constituyen un fenómeno demográfico, político, social, antropológico. Se producen por razones económicas básicamente. Pero además existen
refugiados/exiliados, migraciones turísticas, incluso por razones sanitarias, así como también jubilaciones doradas. Son por tanto antiguos, diversos, variables y, por cierto, universales. Además los economistas no dudan en calificar la inmigración de necesaria y, por tanto, deseable. Aunque se preferiría que fuese controlable, ante de convertirse en preocupante.
La inmigración sólo hace que convertir nuestro entorno en un reflejo de lo que es el mundo: una realidad diversa. Quizá hubiésemos dado en pensar que España era un país “naturalmente” monocultural, monolingüe e uniforme desde siempre. Nada más lejos de la realidad. En la península Ibérica en la que han convivido múltiples culturas y religiones a lo largo de la historia, se hablan por lo menos cinco lenguas oficiales y aunque la composición étnica hasta ahora fuera relativamente uniforme, nadie duda que es fruto de un mestizaje de varios siglos.
Al afrontar el reto de la atención a la diversidad hace falta primero tener respeto por esa diversidad, estar abierto a la realidad de la diversidad, comprender el fenómeno de la mundialización (mal llamada globalización) y entender que la coexistencia de culturas, etnias, razas, lenguas y comportamientos diversos es lo normal, y no al contrario.
Al calificar la emigración “por motivos económicos” se pretende distinguir de otros posibles motivos pero, en general, la emigración siempre va de un lugar pobre, con escasas perspectivas de progreso, a otro que supuestamente no lo es tanto. Esto pone de manifiesto que el emigrante es, por definición, más pobre que el autóctono y es esa condición social, la pobreza, la que prevalece por encima de todas sus peculiaridades.
Quizá la circunstancia influyente más común sea la del nivel económico, especialmente entre los más recientemente llegados. La pobreza, el desempleo o la irregularidad del empleo, los cambios de domicilio frecuentes y la marginación son factores de riesgo para la salud de los niños.
Tabla 1. Tipos de niños inmigrantes
-Hijos de inmigrantes que migran con sus padres
-Nacidos aquí de padres inmigrantes
-Nacidos de inmigrantes ya nacidos aquí (segunda generación)
-Adoptados transnacionales
-MENAS (menores inmigrantes no acompañados)
Los niños inmigrantes no son, evidentemente, todos iguales. Varían según su procedencia, con todas las peculiaridades que les confiere a él y a su familia. En su condición de inmigrante es preciso distinguir a los recién llegados, los asentados, los integrados, los no-integrados, aquellos limitados a un “guetto” y, además, la figura del inmigrante en las sucesivas generaciones. Al contemplar el fenómeno siempre debe uno preguntarse cuándo se deja de ser inmigrante.
En cualquier caso, los inmigrantes recientes están sometidos a mayores estreses y riesgos, mientras que los que llevan años han podido alcanzar niveles importantes de integración.
Una de las dificultades más comunes es la identificación de la realidad social de los niños y las familias de otras culturas. Cada uno y cada familia pueden tener tras sí una enorme variedad de circunstancias que van a tener influencia en su salud y distinguir y valorar su importancia no resulta fácil.
Un grupo especial lo componen los llamados “MENAS”, menores inmigrantes no acompañados, un colectivo lamentablemente cada día más numeroso y visible en las grandes ciudades como Madrid y Barcelona, al margen de las leyes y de las reglas de convivencia que hace muy difícil su tratamiento y acogida.
La exclusión. Limitaciones en el acceso al sistema sanitario de los inmigrantes
Como quiera que el sistema asistencial público en España es universal, libre y gratuito, en general se estima que los inmigrantes tienen habitualmente las mismas oportunidades de acceso al sistema sanitario que cualquier otro ciudadano.
Al menos con lo que se puede considerar el acceso administrativo. Es decir, no se ponen trabas a la asistencia si un inmigrante acude a Urgencias o a un Centro de Salud más allá de las que se le pueden poner a cualquier otro ciudadano.
Cuando se desarrolla el tema, aparece el reconocimiento de dificultades de acceso por razón de desconocimiento de la existencia, ubicación o disponibilidad de los recursos. Asimismo se reconoce que aunque el acceso general al sistema sanitario sea igual que el del resto de los ciudadanos, resulta menos fácil cuando se trata del acceso a prestaciones más especializadas, atenciones concretas. Se entiende que estas diferencias no son discriminatorias por alguna intención sino que están ligadas al desconocimiento de la realidad o de los propios derechos.
En estudios de campo realizados entre profesionales sanitarios, en cambio, se recogen informaciones y opiniones que expresan un cierto resentimiento a las facilidades que se les da a los inmigrantes, especialmente si ellos presentan exigencias que no se tolerarían a pacientes autóctonos. Se habla de una cierta discriminación positiva cuando se atienden demandas enraizadas en aspectos culturales o religiosos peculiares de los inmigrantes. En este sentido se menciona la aquiescencia a facilitar que sean facultativos mujeres quienes atiendan a pacientes ginecológicas, en respuesta a la exigencia planteada por maridos musulmanes de que sus esposas no sean exploradas por hombres, como una discriminación positiva que posiblemente no fuese tolerada si la exigencia fuese planteada por algún otro grupo cultural.
Igualmente se interpreta como discriminación positiva y, en este caso igualmente denostada, la aceptación de respuestas inadecuadas a las normativas internas de los centros por parte de pacientes inmigrantes y sus familias, especialmente en lo que respecta a horarios y regímenes de visitas, permanencia de los padres junto a sus hijos hospitalizados o, también, las diferencies que se originan en el caso de un fallecimiento en relación con la obtención de autorización para una autopsia, donaciones de órganos y algún otro detalle de la esfera de la gestión de la muerte.
Las diferencias idiomáticas pueden ser un factor limitador de la integración y del acceso a los servicios asistenciales. Conviene recordar que el uso de varias lenguas en la inmensa mayoría de los países es lo habitual; el monolingüismo es una originalidad, cuando no una rareza. El esfuerzo debe ponerse en hallar una lengua vehicular común que, habitualmente acaba siendo la autóctona. El recurso de los intérpretes se derrota a sí mismo cuando, según recuentos recientes, entre la población extranjera en España se reconocen más de 180 nacionalidades que hablan hasta 450 idiomas diferentes!!.
Se deben notar las diferentes conceptualizaciones de salud y enfermedad de las personas de culturas distintas. Y con ello la interpretación de signos y síntomas a la hora de manifestar sus motivos de consulta. También en la definición de los diagnósticos o la adscripción a diferentes órganos de la anatomía de la localización de los procesos nosológicos.
Tampoco debe desdeñarse la distinta interpretación de calificaciones de los padecimientos como graves o leves, urgentes o no, etc. Si ya dentro de una misma cultura esas percepciones varían extraordinariamente, generalmente a resultas de experiencias previas o la ausencia de ellas, más aún variará en las diferentes culturas.
También es distinto el valor que se puede conceder a las actividades preventivas. Cuanto más alejadas de la cultura biomédica occidental, más difícil es que los pacientes y sus familias tengan en cuenta la importancia de las medidas preventivas o la de la duración de los tratamientos más allá de la remisión de los síntomas. Sin embargo llama la atención la fidelidad en el cumplimiento de los programas vacunales obligatorios, aunque esto se relaciona más con el valor que se concede al carnet de salud como documento que facilita la naturalización.
De todas maneras y en principio, la inmensa mayoría de los niños inmigrantes tiene la misma patología que los autóctonos.
La responsabilidad ética en la asistencia
En la interacción médico/paciente son perceptibles diferencias entre sus propias culturas, su nivel social y de educación, diferencias de género e incluso de edad que no pueden ser obviadas. Y durante la misma se desarrollan eventos que están condicionados por elementos como el respeto mutuo, la relación de poder, la capacidad de comunicarse, la empatía, la confianza, la intimidad y la dignidad.
A la hora de valorar los factores culturales conviene tener en cuenta la existencia de factores culturales “históricos” que incluyen costumbres y tradiciones familiares, condicionantes religiosos, los conocimientos sanitarios populares y la auto-atención, así como las adaptaciones al medio (clima, recursos alimentarios, etc.)
También deben tenerse en cuenta factores temporales (hora del día, día de la semana, mes del año, estación, etc.) y factores espaciales (orografía, distancia, obstáculos naturales, transporte, etc.) que en su existencia establecen diferencias de consideración.
No puede olvidarse la existencia de realidades como la propia cultura del sistema sanitario y la cultura de las profesiones sanitarias, junto con los prejuicios y privilegios profesionales y, también la microcultura de las instituciones sanitarias.
Todo ello configura realidades que contribuyen a acentuar diferencias que pueden limitar el libre acceso de personas al sistema sanitario de manera uniforme.
La confidencialidad y la identificación de los inmigrantes
Existe una cierta controversia sobre la conveniencia de registrar el origen étnico de los pacientes en las historias clínicas. Se considera que administrativamente debería ser posible y no parece que tal identificación vulnere derechos ni intimidades.
En muchos centros sanitarios, tanto de la red pública como en hospitales privados, en las historias clínicas se recoge en la anamnesis el origen étnico o, a veces, la nacionalidad, de los pacientes. Por otro lado el personal asistencial cuando se le consulta, reconoce que en las conversaciones se refieren a los inmigrantes como tales: mientras que al paciente de la habitación 304 se le denomina <<el “señor” o la “mujer” de la 304>>, en el caso de inmigrantes pueden ser <<el “moro” de la 304>>. El término “moro” en español no siempre va a estar revestido de connotaciones peyorativas, en la ambivalencia cultural española y, más concretamente, mediterránea, en la que unos y otros se sienten hijos de “moros y cristianos”.
En cualquier caso se entiende que el origen étnico es una pieza de información a la vez social y biológica, o al menos así lo argumentan especialmente los facultativos que entienden la existencia de patologías clínicas específicas de grupos étnicos, entre las que destacan las enfermedades infecciosas prevalentes en los países de origen y también algunas entidades de carácter hereditario.
El consenso es que la información, concretamente la información sobre el origen étnico, no tiene efectos discriminatorios sino que, antes bien, puede ser beneficiosa para la interpretación de signos y síntomas o, en general para la asistencia sanitaria tanto individual como colectiva.
La existencia de barreras lingüísticas, culturales o legales.
El acuerdo en la existencia y concomitante dificultad de barreras lingüísticas o idiomáticas es universal. En un país cuatrilingüe como España la percepción de las diferencias de idioma de alguna forma se hace más acusada.
Por un lado se expresan críticas a la considerada escasa disposición de algunos inmigrantes a hacer esfuerzos para aprender alguna de las lenguas oficiales. Generalmente los informadores bilingües (catalanes, valencianos, gallegos) se muestran más exigentes y vienen a decir que “quien no aprende la lengua del país que le acoge, es porque no quiere”. Fácilmente se enumeran ejemplos de la rápida adaptación a la lengua autóctona de algunos extranjeros, por ejemplo los deportistas, futbolistas o entrenadores, que en pocos meses son capaces de hacer declaraciones a la prensa con cierta fluidez, mientras que algunos emigrantes que llevan años en el país apenas dicen cuatro palabras.
Por otro lado en entrevistas a informadores se mencionan como discriminatorias las políticas seguidas por muchos centros asistenciales, especialmente en las áreas turísticas, de contratar traductores-intérpretes en los hospitales durante la temporada turística para facilitar la atención a los turistas y, en cambio, no parece que se vayan a realizar esfuerzos similares para la atención a inmigrantes.
Se hacen también referencias a las barreras idiomáticas y las diferencias entre hombres y mujeres cuando se trata de emigrantes norteafricanos. Mientras que los hombres conocen algo la lengua, el conocimiento de la lengua propia del país entre las mujeres inmigrantes es mucho menor. Igualmente se nota que las nuevas generaciones, los niños, suelen haber aprendido la lengua en la escuela (o en la calle), mientras que sus madres no lo han hecho. Evidentemente ello puede relacionarse con hechos como que las mujeres hayan llegado más tarde a incorporarse al nuevo país y que, si no trabajan y no se relacionan fuera de sus casas, tienen menos oportunidades (o retos que les obliguen) para aprender la lengua del país. Este tipo de factores sociales que influyen en las dificultades o barreras idiomáticas aún se matizan por componentes puramente culturales cuando Algunos profesionales sanitarios, cuando se les pregunta, hacen referencia a que mujeres magrebíes, que actúan como si no conociesen el idioma en presencia de sus maridos, cuando éstos se ausentan rompen a hablar sin dificultad. (Se ha llamado a este fenómeno “burka lingüística”)
Igualmente hay concurrencia al considerar la existencia de barreras culturales, hecho por demás, obvio. Sin embargo se mantiene la consideración de entender el componente cuantitativo de la cultura como un factor diferencial. Es decir, no solo o, simplemente no se trata de la existencia de culturas distintas sino que el problema de los inmigrantes es que tienen “menos” cultura, en la ecuación de que ignorancia = falta de cultura, común en la semántica popular española. La pertenencia de la inmensa mayoría de los inmigrantes a segmentos desfavorecidos de la sociedad, incluso de su sociedad de origen, aboga en esa idea, añadiéndose a las diferencias culturales. En resumen, se entiende que existen distancias culturales cualitativas y cuantitativas.
Igualmente se incluyen como factores diferenciales sumatorios las distintas religiones, y éstas como profundizadoras de las barreras. Aunque es cierto que, en muchas instancias, la diferenciación entre prácticas religiosas y peculiaridades culturales no es apreciada, a menudo se las entiende como dificultades añadidas. Evidentemente, en algunos ámbitos, singularmente en la gestión del duelo y de la muerte, diferenciar entre religión y cultura resulta ocioso.
Necesidad de intérpretes y mediadores culturales.
De la misma manera que se entiende la necesidad de intérpretes para los turistas, se entiende la necesidad de recursos para la población extranjera de otras categorías, aunque se es consciente de que la variedad de las procedencias de los inmigrantes puede hacer verdaderamente difícil la dotación de intérpretes multilingües o de varios intérpretes para cada lengua. Se apunta que los intérpretes para turistas son a veces aportados por los operadores turísticos o, en otras ocasiones, por los departamentos de Comercio y Turismo de los gobiernos locales o autonómicos y no por el propio hospital.
Aunque la figura de mediador cultural no se conoce bien por falta de experiencias En muchos centros asistenciales la apreciación del personal sanitario que atiende inmigrantes es que probablemente incluye ventajas sobre la pura interpretación-traducción. En este sentido se apunta que tales mediadores deben pertenecer o ser aportados por los colectivos de inmigrantes.
En este aspecto, lo mismo que en otros relacionados con las facilidades que se puedan ofrecer a los inmigrantes, surge alguna referencia al pasado de España como país de emigrantes, en el sentido de criticar lo que parece una generosidad exagerada hacia los inmigrantes. Existe una memoria colectiva de que los españoles emigrantes no lo tuvieron nunca tan fácil en su aventura en el extranjero y que, por ello, tantas facilidades ahora con los nuevos inmigrantes son un lujo dispendioso.
Por ello las referencias a medidores culturales incluyen que su existencia o provisión debería proceder del voluntariado o de organizaciones no gubernamentales o benéficas.
En la interpretación de los procesos nosológicos conviene tener en cuenta los llamados síndromes culturalmente constituidos (Culture-bound syndroms). Aunque la literatura abunda en síndromes más o menos exóticos como el “susto”, “amok”, el “empacho”, el “mal de ojo”, etc. muchos de ellos relacionados con aspectos de la salud mental, existen interpretaciones que, a menudo, su conocimiento no excede ni siquiera el ámbito familiar. De ahí la importancia de inquirir sobre que tipo o forma de interpretación dan los pacientes a los padecimientos y aprender a utilizar la terminología que sea propia de cada cultura para entenderse.
El respeto al inalienable derecho a la cultura propia
La cultura aparece entre los derechos humanos y protegida por la Convención sobre los Derechos del Niño. Conforma una cultura la existencia en un colectivo de una Historia, un Lenguaje, unos Conocimientos y unas Experiencias
Además pueden incluir otras aspectos como las creencias, las normas, los valores, o también la etnia, la raza, la orientación sexual, una discapacidad u otras características definidas y autoatribuidas por el propio sujeto o grupo.
En la cultura se incluyen componentes objetivos, fruto de observaciones, y componentes subjetivos, fruto de experiencias. Así se construyen sistemas de significados que componen un marco para actitudes y comportamientos. La cultura se aprende, se enseña, se reproduce y evoluciona constantemente.
Se puede reconocer la existencia de culturas aborígenes (ab-origine, desde origen) como las que detentan los inmigrantes, contrapuestas a la cultura occidental sin perder de vista que las culturas hegemónicas, dominantes, son y han sido la cultura de los imperios, mientras que las demás pueden considerarse culturas subalternas, dominadas, en un contexto de una cultura mundial o mundializada.
Los observadores, clínicos (psiquiatras transculturales) o no (antropólogos y sociólogos) relatan la existencia de un choque cultural que acompaña la aventura de la inmigración que, sumado al posible fenómeno del rebote al choque cultural, puede tener repercusiones sobre la salud (mental, social, física) de los inmigrantes.
También se relatan, sin embargo, fenómenos de sincretismo en el ámbito de la cultura para la salud en comunidades amplias de inmigrantes.
La competencia cultural
A lo largo de la última década del siglo XX se desarrolló en los Estados Unidos un esfuerzo colectivo entorno a la atención a las minorías étnicas y su atención sanitaria. La creciente constatación de disparidades y desigualdades en la salud de diferentes grupos sociales a llevado a diferentes grupos y organizaciones y programas que prestan cuidado médico básico a considerar que se enfrentan a los problemas, retos y oportunidades de responder eficazmente a las necesidades de los individuos y familias provenientes de diversos grupos raciales, étnicos, culturales y lingüísticos.
La diversidad cultural y su determinante influencia sobre los conceptos de salud y enfermedad obligan a tenerla en cuenta a la hora de atender a los pacientes, de forma más notoria a aquellos que proceden de otras culturas o países.
Los médicos y las instituciones sanitarias deben trabajar para desarrollar competencias asistenciales que tengan en cuenta la diversidad cultural y los elementos de esa competencia deben figurar en los programas de formación tanto pre como de postgrado.
Las autoridades sanitarias deben exigir unos mínimos de competencia cultural en la acreditación de centros y servicios para así poder mejor afrontar los retos de la diversidad, favorecer el acceso a los servicios de las personas de otras culturas y reducir la discriminación en el ámbito de la salud y la asistencia sanitaria.
El modelo biomédico continúa poniendo todo su énfasis en el conocimiento de las enfermedades y dedica espacios mínimos al conocimiento de los enfermos. Con ello, además, se obvia la posibilidad de entender que junto a los conceptos médicos y biológicos del mecanismo de una enfermedad y los efectos de la misma y de su tratamiento sobre el individuo enfermo tenga una apreciación distinta de la médica porque parte del propio enfermo.
En la relación asistencial, el esfuerzo explicativo se hace en los aspectos biológicos y rara vez en los aspectos de la relación del individuo con su padecimiento. En ocasiones, cuando el padecimiento, la enfermedad, tiene unas características o una incidencia que la hacen extensiva a grupos poblacionales más amplios, como sucede con padecimientos crónicos, se cede la tarea de explicar cómo afecta la enfermedad al individuo a los grupos de autoayuda, asociaciones de familiares de enfermos y demás.
La premura, parece que liberan al profesional de muchas consideraciones que no sean la identificación de unos síntomas, la elaboración de un diagnóstico y la prescripción de un tratamiento, procediendo de una forma más o menos automatizada y sin tener en cuenta la variedad de los pacientes que acuden y, menos aún, de ocuparse de sus peculiaridades, notablemente las culturales.
Únicamente cuando la diferencia cultural es muy evidente, como sucede con los extranjeros o los inmigrantes se adquiere una cierta conciencia de esas diferencias. Es en esta línea que los médicos norteamericanos han elaborado este concepto de la competencia cultural de los médicos.
La buena práctica.
Mirada con un poco de distanciamiento, es fácil percibir que la atención a los inmigrantes se simplifica cuando se incluye en el marco de una buena práctica asistencial que debe tener en cuenta no sólo la diversidad cultural y aún a distancia cultural de las diversas culturas, sino también la distancia cultural entre médicos y pacientes de otras culturas y la distancia cultural entre médicos y pacientes en general.
Una parte de esta distancia la compone el ”decalage” generacional en los conocimientos biomédicos populares: los abuelos construyen como conocimiento popular lo que, en su tiempo, eran conocimientos científicos, luego abandonados por obsolescencia. Otra no desdeñable es la competencia lingüística, palpable en las comunidades bilingües.
Cabe añadir que a competencia cultural no es simplemente una cuestión de atender a las minorías. A medida que los conocimientos biomédicos se expanden infinitamente, la población, la gente se queda atrás en su conocimiento de los nuevos conceptos y la nueva fenomenología. La construcción biomédica y la construcción popular de la salud y la enfermedad divergen gradualmente hasta el punto de convertirse en dos realidades culturales bien diferenciadas.
Además muchos grupos sociales actúan como “inmigrantes” ante los nuevos paradigmas: los adolescentes, los ancianos, los analfabetos necesitan una actuación más próxima, más amable, realmente más competente por parte de los profesionales.
La competencia cultural es algo más que una sensibilidad hacia las diferencias, hacia el otro. Esa sensibilidad es la que han tenido los médicos que nos han precedido en toda la historia de la medicina antes de que la masificación de la asistencia, el asalariado profesional y la tecnificación nos hayan alejado de nuestros pacientes.
Recuperar esa sensibilidad es una nueva tarea. Ejercerla con suficiencia requiere un profundo estudio y revisión de las características culturales de nuestro entorno.
Los profesionales competentes deben adquirir competencia en esas diferencias y salvarlas en beneficio de sus pacientes
Un comentario breve merece el derecho transgeneracional a la cultura original. En el caso de los niños inmigrantes que, indiscutiblemente se verán inmersos en un proceso de integración intenso por la escolarización y que, sobre todo en la adolescencia, las relaciones y las presiones de grupo se acentúan en un momento en que la propia identidad (social) se está forjando, se debe ejercer una especial cautela en respetar las formas y los deseos de los menores de manera que ciertas situaciones no sean generadoras de patología.
Confesiones religiosas (Apéndice)
La diversidad incluye también la diversidad religiosa. La llegada masiva de inmigrantes de procedencia diversa ha materializado la realidad de la diversidad religiosa en un país mayoritariamente católico durante los últimos 500 años.
Como se dice más arriba separar religión de cultura puede ser un ejercicio inútil, al formar parte de comportamientos, principios y creencias en muchas circunstancias inseparables de la relación con la salud o, mejor dicho, con su pérdida que es la enfermedad. El infortunio que comporta la enfermedad a menudo estimula sentimientos y referencias trascendentales.
El compromiso ético incluye el respeto a la libertad religiosa y, al mismo tiempo, el reconocimiento de los límites que a esa libertad impone el respeto a los derechos de las personas y muy especialmente los de los niños. Obviamente y, de forma especial en las situaciones en las que religiones fundamentalistas imponen preceptos que pueden ir en contra de la preservación de la salud y la integridad de los niños, se pueden suscitar conflictos éticos y, además jurisprudenciales.
Como quiera que estas situaciones pueden ser objeto de controversias profundas y al objeto de no abundar en ellas nos limitamos a enumerar situaciones y diferencias para llamar la atención sobre ellas para que el lector y el profesional no se vean sorprendidos en casos concretos y así puedan intentar arbitrar soluciones a los conflictos o problemas que se planteen en la asistencia..
Principales religiones conocidas en España:
Sectas, denominaciones, iglesias u opciones cristianas
La Iglesia católica es la rama más grande del cristianismo y la que tiene una mayor organización. Tiene su sede central en Roma y relacionado con la Sede está el Estado de la Ciudad del Vaticano. (Católicos)
La Iglesia Católica Apostólica Ortodoxa es una comunidad cristiana implantade n Europa del este y Asia menor. Es la tercera de las tres grandes iglesias o comunidades cristianas, después de la Iglesia Católica Romana y el conjunto de iglesias protestantes. (Ortodoxos)
La Iglesia Adventista del Séptimo Día es una organización y comunidad cristiana sin fines de lucro, con más de 15 millones de fieles en 201 países y áreas del mundo. (Adventistas)
La iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días está compuesta por personas restauracionistas que aceptan las enseñanzas y revelaciones del profeta Joseph Smith. (Mormones)
Las Iglesias Evangélicas o Protestantes son diversas congregaciones cristianas que usualmente se identifican con una tendencia del protestantismo, caracterizadas por un énfasis en la evangelización. (Evangelistas)
La Iglesia de Inglaterra (The Church of England) es la iglesia cristiana oficialmente reconocida en Inglaterra, y actúa como “madre” y "primera antigüedad" de la Comunión Anglicana (Anglicanos)
La Iglesia Episcopal de los Estados Unidos es la iglesia nacional estadounidense de la Comunión Anglicana, que comprende 108 diócesis dentro de los Estados Unidos, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Haití, Taiwán, Colombia, República Dominicana, Ecuador, Honduras, Puerto Rico y Venezuela. (Episcopalianos)
Las iglesias presbiterianas forman parte de la familia de iglesias reformadas dentro del protestantismo basadas en las enseñanzas de la Biblia y con Juan Calvino como uno de los comentaristas más destacados, que tiene sus raíces institucionales en la Reforma escocesa. (Presbiterianos)
Testigos de Jehová es el nombre de una organización religiosa internacional que promueve y practica una religión entendida por sus adherentes como una restauración del modo de vida e ideas originales de los primeros cristianos del siglo I (testigos de Jehová
El metodismo o movimiento metodista es el nombre que se da habitualmente a un numeroso y diverso grupo de Denominaciones cristianas del Protestantismo. Históricamente, el metodismo se originó en la Gran Bretaña del siglo XVIII y gracias a la vigorosa actividad misionera. (Metodistas)
Las iglesias bautistas y pentecostales son un grupo de iglesias cristianas evangélicas, vinculadas por unas creencias y organización eclesiástica comunes. (Baptistas)
Camino Neocatecumenal es una institución católica que, según sus estatutos—aprobados por la Santa Sede—, es delimitado como itinerario de formación católica o fundación de bienes espirituales. (Kikos)
La Prelatura de la Santa Cruz y Opus Dei es una institución perteneciente a la Iglesia Católica fundada en 1928. El término latino "Opus Dei" significa "obra de Dios". (Opus)
Sectas, denominaciones u opciones musulmanas
El chiismo (o Chía, en árabe: شيعة; šīʿa) constituye una de las principales ramas del Islam. (shī'at 'Alī, partido, facción, o seguidor de Alí) (Chiitas)
Los suníes o sunitas (en idioma árabe سنّة) son el grupo musulmán mayoritario en la comunidad islámica mundial (Sunnitas)
El salafismo (árabe سلفي, de la palabra árabe salaf سلف, que significa literalmente predecesores o primeras generaciones) es un movimiento reformista musulmán. (Salafistas)
El ismailismo o ismaelismo (árabe: الإسماعيليون al-Ismāʿīliyyūn; persa: إسماعیلیان Esmāʿiliyān) es una de las corrientes del Islam chií, predominantemente en la India, Pakistán, Siria, Tayikistán y Yemen. (Ismailitas)
Otras religiones
Judaísmo: El término judaísmo se refiere a la religión o creencias, la tradición y la cultura del pueblo judío. Es la más antigua de las tres religiones monoteístas más difundidas. Se considera no sólo como una religión, sino también como una tradición y una cultura.
El hinduismo es una tradición religiosa de la India. En sánscrito se conoce como sanātana dharma (‘religión eterna’) o vaidika dharma (‘deber védico’) mayoritario en la India y extendido entre la población de origen hindú en muchos otros países.
El budismo es una religión no teísta perteneciente a la familia dhármica. Es un término usado en Occidente. En Oriente se refiere a las "enseñanzas del despierto sobre la ley natural" (buddha-dharma o bodhi-dharma) y la comunidad de monjes y monjas budistas es la sangha
El sijismo es una religión india que se desarrolló en el contexto del conflicto entre las doctrinas del hinduismo y del Islam. La doctrina básica del sijismo consiste en la creencia en un único dios y en las enseñanzas de los diez gurús del sijismo, recogidas en el libro sagrado de los sijs, el Gurú Granth Sahib. Es predominante en la región de Punjab en la India
La fe Bahá'í (denominada habitualmente bahaísmo o behaísmo) es una religión monoteísta cuyos fieles siguen las enseñanzas de Bahá'u'lláh, su profeta y fundador. La fe Bahá’í es la segunda religión más extendida en el mundo entre las religiones independientes. Los bahá’ís provienen de entre más de 2.100 grupos étnicos, raciales y tribales distintos.
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La mayoría de las religiones reconocen ciertas prácticas en relación con la salud y la alimentación que les son peculiares. Su variedad no cabe en este texto pero los profesionales responsables tiene el deber ético de conocer la religión de sus pacientes si estos la quieren manifestar y de promover actuaciones para que se respeten sus creencias.
Mientras, y en la situación de la atención a los niños, dentro de esa actitud de respeto cabe también la de abogar por el respeto a los derechos naturales de cualquier niño y la necesidad de negociar aquellas dificultades que la diversidad religiosa comporte a la hora de estables una atención sanitaria adecuada. Las instituciones sanitarias deben promover actuaciones de concertación de actividades con las confesiones que se conozcan en cada región o ciudad al objeto de que la diversidad religiosa no comporte limitaciones en la asistencia sanitaria a los niños.
Circunstancias de controversia
- Dieta. Limitaciones para ciertos alimentos en su composición y elaboración. Ayuno.
- Limitaciones según épocas de año y horas del día, dia de la semana, etc.
- Períodos festivos o vacacionales, calendario escolar
- Cirugía ritualista, circuncisión, ablación del clítoris, perforación de los lóbulos de las orejas
- Plegarias y horario de las oraciones
- Celebración de rituales de entronización en edades específicas
- Limitaciones en el empleo de sangre y tejidos heterólogos o autólogos
- Limitaciones sobre el sexo de los profesionales asistentes
- Peculiaridades en la vestimenta, tocado de cabeza, etc.
- Limitaciones en la higiene del cabello, corte y afeitado
- Exclusión de contacto con ciertas especies de animales
- Diferencias de sexo en la educación de los hijos
- Participación de clérigos o personas religiosas en la atención a los enfermos
- Utilización de amuletos, estampas u otros objetos ritualistas en el ámbito sanitario
- Prácticas funerarias, consentimiento para la autopsia y duelo propias de cada caso
BIBLIOGRAFÍA (del apéndice)
Guia per al respecte a la pluralitat religiosa en l'àmbit hospitalari. Dep. de Salut. Generalitat de Catalunya
www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/guiaplurireli.pdf
Nuevas enfermedades. Patología de la mundialización
Bajo el epígrafe de patología de la mundialización en general puede incluirse una serie de entidades clásicamente agrupadas dentro de las enfermedades trasmisibles o infecciosas. Este capítulo, sin embargo, va a limitarse a los aspectos psicosociales de las enfermedades de ámbito mundial, infecciosas o de otra índole, pero que pueden presentarse en cualquier lugar aunque su origen sea remoto. Quizá de una manera simplista se pudieran considerar enfermedades de la mundialización aquellas que así son promulgadas en los medios de comunicación de ámbito mundial y que con ello generan una preocupación o alarma de carácter psicosocial.
Tabla 2. Enfermedades de la mundialización
Nombre | Etiología | Ámbito | Aspectos psicosociales |
Viruela | Infecciosa vírica | Mundial. Erradicada | Riesgo por bioterrorismo. Propuesta de vacunación a personal sanitario en los EEUU |
VIH | Trasmisión sexual, vírica | Mundial. En expansión. Más de 30 millones de afectados | Enfermedad social. Prevenible con medidas simples pero con compromiso social |
Malaria | Infecciosa parasitaria, trasmitida por artrópodos | Países tropicales. Erradicable con medidas de salud pública. Vacunación no desarrollada por razones sociopolíticas | Plaga de países tropicales pobres. Malaria de los viajeros y malaria de los aeropuertos |
SARS | Infecciosa vírica, zoonosis | Lejano (cada vez menos) Oriente. | Pocos casos que originan alarma. Suspensión de viajes, cierre de aeropuertos, medidas preventivas individuales (mascarillas, etc.) |
Carbunco (Ántrax) | Infecciosa bacteriana | Potencialmente mundial | Riesgo por bioterrorismo. Incidentes aislados de origen delictivo a partir de cepas de laboratorio |
Fiebres hemorrágicas | Ebola, Marburg. Infecciosas víricas | Países tropicales. Potencialmente extendibles a cualquier lugar. Contacto directo o consumo de carne infectada | Altísima mortalidad, aunque de ámbitos locales. Viajeros y personal sanitario |
Hambre. Desnutrición | Carencial | Países del Tercer Mundo, pero también del llamado Cuarto Mundo: marginados, minorías. | La mayor plaga mundial, ligada a la pobreza, catástrofes, guerras, tiranía e injusticias. |
Gripe | Infecciosa vírica | Mundial. Epidemia anual | Genera pérdidas multimillonarias en dinero y horas de trabajo cada invierno. Posibilidad de una pandemia catastrófica como la de 1918 |
Toxicomanías | Agentes externos. Substancias de uso recreativo: alcohol, tabaco, heroína, cocaína, drogas de diseño Patología psiquiátrica asociada | Mundial | Aunque sea un problema individual, la promoción criminal del consumo de substancias de uso recreativo las convierte en una pandemia
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La tabla 2 resume una decena de enfermedades y sus características. Lo que de común tienen es su carácter mundial en la incidencia, aunque su prevalencia pueda ser muy localizada. Y también su capacidad de propagación a través de los transportes y medios de comunicación mundiales. Se trata de patologías que pueden aparecer y de hecho aparecen en cualquier lugar del planeta aunque su origen pueda ser notablemente remoto. Ninguna región del planeta se puede hoy día considerar aislada a los efectos de la aparición de enfermedades que hasta hace unos decenios quedaban limitadas a ámbitos geográficos concretos.
En algunos casos la patología de la mundialización está ligada preferentemente al tránsito de personas, actuando esta como vectores, portadores, trasmisores de enfermedades infectocontagiosas, trasmisibles. La gripe o el SARS son epidemias distintas de origen similar. Mientras que la gripe afecta a millones cada invierno, el Síndrome Agudo Respiratorio Grave por ahora se ha comportado como brotes limitados en zonas concretas, pero que los viajes transoceánicos han llevado a lugares muy distantes del lugar de origen del brote.
Tal es el caso de las fiebres hemorrágicas que, de hecho, reciben el nombre del toponímico del lugar donde se detectaron (Ebola, África; Magdeburgo, Alemania). Unos en países tropicales y desde el punto de vista occidental, exóticos, y otros en poblaciones claramente centroeuropeas y nada exóticas.
A su vez, otros trastornos tienen una distribución mundial no tanto por cómo se transmiten sino por su capacidad de afectar a personas de todo tipo y condición y porque su modo de propagación precisa de una relación social. Eso es lo que tienen en común unos trastornos tan distintos y a la vez tan parejos como son las Toxicomanías y la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Ambos coinciden en la toxicomanía por adición a los opiáceos intravenosos, aunque una sea una toxicomanía con fuertes significados psiquiátricos y la otra una virasis de trasmisión preferentemente sexual. Es la representación social lo que las asocia. Y factores sociales como la delincuencia, el encarcelamiento, la prostitución y el tráfico lo que les confiere unas características que condicionan su difusión y, también, su tratamiento. Y que además adjudican a quienes las padecen toda una serie de estigmas sociales que complican el manejo y a menudo impiden el recurso del soporte social y familiar que tan necesario puede llegar a ser.
Otro grupo de patología cuya distribución puede también ser mundial es la ligada a fenómenos como el terrorismo internacional. Aunque por ahora la patología ligada a ese fenómeno es generalmente traumática por el empleo de explosivos de forma indiscriminada, existen razones para temer que el bioterrorismo, hasta ahora mínimo y ligado a actuaciones delictivas concretas, pueda cualquier día alcanzar sectores más amplios de la población mundial.
Considerada la epidemiología en el tiempo, de una forma diacrónica las enfermedades infecciosas pueden clasificarse como emergentes, reemergentes o, realmente nuevas.
Se pueden definir a las infecciones emergentes como enfermedades infecciosas de nueva aparición en la población o aquellas cuya incidencia y/o distribución geográfica ha aumentado de forma rápida recientemente. Las infecciones reemergentes (Tabla 3) son enfermedades infecciosas conocidas, que fueron un problema en el pasado y que han reaparecido en países donde se consideraban erradicadas.
La gripe “nueva”, la recientemente identificada como H1N1 en casos de México y los EEUU, es poco nueva. Conocida desde probablemente Tucídides, porque no queda claro que tipo de epidemia describe en su relato, la trágica historia de la epidemia mundial de 1918 ha despertado nuevos temores. Se han producido algunas incidencias de rechazo de viajeros y sometimientos a cuarentenas con más ribetes de racismo que de preocupación por la transmisión de infecciones—se ha retenido a viajeros de ciertas etnias mientras que la tripulación de los aviones no ha sido objeto de ninguna restricción.
Tabla 3. Enfermedades emergentes
ENFERMEDADES EMERGENTES | Agente causal | Año |
Enterocolitis | Criptosporidium parvum | 1976 |
Fiebre hemorrágica | Virus EBOLA | 1977 |
Legionelosis | Legionella pneumophila | 1977 |
Fiebre hemorrágica | Hantavirus | 1977 |
Colitis hemorrágica y S. hemolítico urémico | E. Coli O 157-H7 | 1979 |
Sindrome Inmunodeficiencia Adquirida | HIV virus | 1979-1983 |
Síndrome toxico-infeccioso por tampones | Estafilococo (toxina) | 1980 |
Enfermedad de Lyme | Borrelia burgdorferi | 1982 |
Ulcera gástrica | Helicobacter pylori | 1983 |
Hepatitis no A no B | Virus hepatitis C | 1989 |
Fiebre hemorrágica del Brasil | Virus Sabia | 1994 |
Encefalopatía espongiforme | Prion (Nueva variante) | 1996 |
Gripe “nueva” H1N1 (porcina) | Virus | 2008 |
Tabla 4. Enfermedades remergentes
ENFERMEDADES REMERGENTES | Agente causal | Año |
Malaria importada | Plasmodium | 1980 |
Cólera, epidemias en Sudamérica | Vibrio colera 0:139 | 1992 |
Tuberculosis, asociada o no a SIDA | Mycobacterium tuberculosis | 80s y 90s |
Difteria (deficiencias sanitarias en la Federación Rusa) | Corynebaterium diphteriae | 1994 |
Dengue (turistas, inmigrantes y viajeros) | Toga y Flavivirus | 1990 y 2009 |
E.T.S. (viajeros, turismo sexual) | N.gonorrheae, Clamydia, Esp. pallida | 90’s |
Otra consideración conceptual puede darse a las enfermedades nuevas, es decir enfermedades que se describen por primera vez, consideradas como anteriormente inexistentes. Este es un concepto abierto a discusión al existir la posibilidad de que casos de tales enfermedades de nueva descripción hayan pasado inadvertidos o atribuidos a otro origen. El SARS podría incluirse entre tales enfermedades nuevas al considerarse que se ha producido un salto de especies, de una zoonosis que por una mutación genética del agente causal, empieza a afectar a la especie humana. O igualmente la variante humana de la Encefalopatía Espongiforme Bovina, tremendo episodio ahora aparentemente detenido.
El hambre es algo más que una enfermedad incluible en el apartado de los trastornos de la nutrición. Una epidemia de proporciones catastróficas que por localizarse lejos de los circuitos de publicidad y afectar a poblaciones pobres, sin recursos ni poder, aunque ocupe páginas de diarios y espacios de televisión en todo el mundo, es percibida con desdén y desinterés por parte de los habitantes del mundo más privilegiado. Aunque su construcción nosológica se aleje de la responsabilidad individual del facultativo, la conciencia permanente de su existencia y la voluntad de contribuir a su solución no debe abandonar al profesional sanitario concienciado.
Los movimientos migratorios y los desplazamientos poblacionales, fenómenos sociales típicos, influyen en estas materias. Los emigrantes económicos, las personas que buscan asilo político, los refugiados y, también los niños procedentes de adopción trasnacional configuran situaciones en las que la patología de la mundialización debe considerarse especialmente, además de otros factores puedan aumentar sus situaciones de riesgo.
Ante estos problemas, el facultativo responsable debe estar familiarizado con los recursos epidemiológicos de su área y los circuitos de declaración y denuncia ante las autoridades sanitarias de las enfermedades potencialmente epidémicas.
Asimismo debe ejercer la más prudente cautela en sus informaciones y declaraciones al objeto de no desencadenar situaciones de alarma entre la población o los medios de comunicación.
Medidas institucionales en relación con los niños inmigrantes
1. Vigilancia epidemiológica. Los poderes públicos y, más concretamente las autoridades sanitarias de los ámbitos estatal y de la Comunidades Autónomas quienes detentan las responsabilidades en materia de salud, han elaborado proyectos concretos y programas en materias como la salud materno-infantil, la salud mental, las enfermedades parasitarias, Las ETS, la tuberculosis y las enfermedades vacunables para la población inmigrante. Los propósitos se encaminan a ocuparse de aquellos problemas cuya incidencia puede ser diferenciada y diferenciable. Para algunos de estos planes se proponen centros de referencia. Otros, en cambio como la salud materno-infantil y la salud mental, las propuestas se encaminan hacia una habilitación de recursos más dispersa en centros en todo el territorio.
2. Elaboración de protocolos específicos y guías de práctica clínica. En general se han encargado tales protocolos a comités de expertos o bien emplear algunos ya elaborados y disponibles y, en general, enfocarlos a grupos de emigrantes diferenciados como por ejemplo pueda ser la vacunación contra la difteria entre los inmigrantes ucranianos, la atención a las ETS entre mujeres dedicadas a la prostitución y otros similares.
3. Formación de profesionales. Igualmente se ha llevado a cabo el diseño y desarrollo o en su caso coordinación de programas formativos o cursos para los profesionales en el campo de la atención a la diversidad.
En general, las autoridades sanitarias son conscientes de la existencia de problemas de accesibilidad al sistema sanitario, especialmente por parte de los inmigrantes ilegales, aunque se entiende que el propósito final es la integración.
En las conversaciones con colectivos de inmigrantes se ha constatado una reticencia a que existan planes demasiado específicos ya que los inmigrantes prefieren ser tratados como el resto de los ciudadanos.
Compromisos bioéticos con los niños inmigrantes
Reconocer su existencia como colectivo con mayores cuotas de riesgos.
Respetar la diversidad, cultural, ética, etc.
Facilitar la igualdad y la equidad en la prestación de servicios asistenciales
Adquirir la necesaria competencia cultural para acortar las distancias entre los profesionales y los atendidos.
Valorar las diferencias en el tiempo desde que adquieren su condición de inmigrantes o, de su llegada a su ubicación actual
Promover las iniciativas para la integración.
Tener en cuenta la ocasional patología específica o importada.
Luchar personal y denodadamente contra la marginación y la exclusión.
BIBLIOGRAFIA GENERAL
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